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'의료자문' 이유로 거절된 보험금…"제3병원에서 감정"
마소연 기자 | 승인 2017.01.09 16:17

[뉴스인] 마소연 기자  = 60대 여성 조모 씨는 최근 뇌경색 후유증과 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 돼 지난 2002년 종신보험에 가입한 생명보험사에 입원급여금을 청구했다.

그러나 생명보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다며 입원급여금 지급을 거절했다.

보험 관련 피해신고 10건 중 1건은 보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례인 것으로 드러나 소비자들의 주의가 요구된다.

9일 한국소비자원(원장 한견표)에 따르면 지난해 1월부터 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 1018건으로, 그 중 611건(60%)이 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 '보험금 지급' 관련 문제인 것으로 드러났다.

특히, 보험금 지급 관련 사건의 20.3%(124건)는 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(환자)의 질환에 대해 자체적으로 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.

보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 '암'이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 '뇌경색' 13.7%(17건), '골절' 12.9%(16건) 등이었다.

또한, 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 당사자 간 합의율은 35.0%(42건)로, 전체 합의율 47.8%(393건)에 비해 낮은 것으로 나타났다.

한국소비자원은 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 경우 그에 대한 충분한 설명을 요구하고, 자문의뢰서와 결과 등을 확인할 것을 당부했다.

한국소비자원 관계자는 "보험사와 의학적 결과에 대한 분쟁이 있는 경우 상호 협의를 통해 제3의 병원에서 감정받을 수 있다"며 "감정에 드는 비용은 보험사에서 부담한다"고 말했다.

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